טופס הצהרת בריאות לחבר איגוד גמלאי המשטרה ושב"ס

מלאו את הפרטים ובסיום תוכלו להוריד טופס "הצהרת בריאות" בפורמט PDF ללא רישום וללא השארת פרטים.

    טופס הצהרת בריאות לחבר איגוד גמלאי המשטרה ושב"ס

    מועדון ספורט לגמלאים, איגוד גמלאי משטרת ישראל ושב"ס (ע"ר)


    כןלא

    חלק א'. פרטי המשתתף


    איש/אשת קשר לחירום (חובה)


    חלק ג'. הצהרת המשתתף

    1. ידוע לי כי במסגרת חברותי במועדון מתקיימות פעילויות ספורט, כושר, תנועה ופנאי עממיות שונות, המבוצעות באוויר הפתוח ואינן כוללות שימוש במכשירים.

    2. ידוע לי כי הפעילות במסגרת מועדון הספורט הינה כוללת פעילות ספורט יבשתית בסיסית ומתונה, שאינה עצימה ואינה תחרותית, כגון: הליכה, יוגה, כדורעף, פעילות גופנית, תנועה ופעילויות ספורט ופנאי דומות. כן, ידוע לי כי תתקיימנה פעילות ספורט ופנאי ימית באמצעות מועדון/מפעיל ימי ובהתאם לסוג הפעילות ולהנחיות המפעיל.

    3. אני מצהיר/ה כי איני סובל/ת ממגבלה, מבעיה רפואית, מפציעה או ממצב בריאותי אחר הידוע לי והרלוונטי להשתתפותי בפעילות הספורטיבית. ככל שקיימת מגבלה כאמור, אני מתחייב/ת להמציא למועדון אישור רפואי תקף מרופא מטפל המאשר את השתתפותי בפעילות, לרבות מגבלות או התאמות ככל שנקבעו.

    4. אני מצהיר/ה כי ידוע לי כי במקרה שבו קיימת מגבלה או בעיה רפואית רלוונטית כאמור, השתתפותי בפעילות תהיה מותנית מראש בהמצאת אישור הרופא הנדרש, ולא אשתתף בפעילות עד להצגתו בפועל.

    5. אני מתחייב/ת לעדכן את מנהל המועדון במקרה של שינוי מהותי במצבי הבריאותי שיש בו כדי להשפיע על השתתפותי הבטוחה בפעילות. במקרה כזה אפנה, ככל שנדרש, לקבלת ייעוץ ואישור רפואי עדכני טרם המשך השתתפותי.

    6. אני מתחייב/ת לפעול בהתאם להנחיות המדריך/ה, מנהל המועדון והגורם המפעיל את הפעילות.

    7. אני מתחייב/ת להפסיק את הפעילות במקרה של כאב, חולשה, סחרחורת, קוצר נשימה חריג או תחושה גופנית חריגה אחרת וליידע את המדריך או הגורם המפעיל.

    8. בפעילות ימית אני מתחייב/ת לפעול בהתאם להוראות המדריך והמועדון הימי ולהשתמש בציוד הבטיחות הנדרש.

    9. ידוע לי כי הצהרה זו אינה מהווה בדיקה או אבחון רפואי ואינה מחליפה התייעצות עם רופא בכל מקרה שבו קיים ספק בנוגע לכשירותי להשתתף בפעילות ספורטיבית.

    10. ידוע לי כי האחריות למסירת מידע נכון ועדכני בנוגע לכשירותי להשתתף בפעילות חלה עליי, וכי הצהרה זו מבוססת על המידע הידוע לי במועד חתימתה.

    ❖ ככל שישנה בעיה רפואית רלוונטית, חובה לצרף אישור רפואי עדכני מרופא/ת משפחה המאשר השתתפות בפעילות גופנית במועדון. אישור רפואי חובה יהיה בתוקף לתקופה של 12 חודשים מחתימת הרופא.

    ❖ הנתונים האישיים והרפואיים יאוחסנו בהתאם לדיני הגנת הפרטיות בישראל. המשתתף יכול לבקש גישה או מחיקת נתונים בהודעה כתובה (מחיקת המידע עשויה להתנות את המשך ההשתתפות בפעילות).


    חלק ד'. חתימת המשתתף

    אני החתום/ה מטה מצהיר/ה כי קראתי את ההצהרה, הבנתי את תוכנה, וכי הצהרתי נמסרת מרצוני והפרטים שמסרתי נכונים למיטב ידיעתי.


    חלק ה'. אישור רפואי (יימלא הרופא במידה וישנה בעיה רפואית רלוונטית)

    ולאחר שעיינתי בשאלון הבריאות לעיל, הריני מאשר/ת כי לא מצאתי מניעה רפואית להשתתפותו/ה בפעילות מועדון הספורט, הן בפעילות הימית והן בפעילות היבשתית.

    * חלופה: ניתן לצרף אישור רפואי נפרד מרופא המשפחה

    דילוג לתוכן